【明医中医之路】中医张斌:喘病临床精进心路

发表于 讨论求助 2018-12-05 16:40:00

张斌,字彧彰,古中医学传人。祖籍四川遂宁,幼承庭训,四代业医。至今从事中医教学临床工作近30年。因痛感中医院校教育之顽弊,辞去大连大学医学院中医教授工作,投身民间,创办大连汉唐国医馆,现名“大连汉唐中医门诊”。目前致力于中医临床、中医科普、中医养生、民间中医资源整合四大方面工作。理论上深研《四圣心源》、《黄帝内经》、《伤寒论》、《神农本草经》、《圆运动的古中医学》,私淑黄元御、张锡纯、彭子益、刘渡舟、李可诸先生。立足于土枢四象,一气周流,阴阳五行,六气六经,临床擅长整体辨证:将六经与经络辨证相结合,注重运气、节气、地域,与病人饮食起居心理习性相结合,辨证求因。在调体的同时,重视与病人的沟通和心理疏导,帮助其改变致病的不良习性。治疗方法以汤剂、手法点穴、整脊通督为主,主治内科、妇科、儿科、软伤、皮肤、肿瘤等。临床上对心肺系统疾病、不孕症、激素性皮炎、牛皮癣等众多疑难病的病因病机有独到的体悟和疗效。在救治危重心衰方面经验丰富。




古语说:内不治喘,外不治癣。概括医治喘病取效之艰。我在喘病的诊治上,经二十余年的摸索探寻,近万例临床实战,有一点临床经验和大家分享:


一、喘病的命名


临床上以喘为主症的疾病很多,如完全按照西医的诊断进行中医辨证治疗,若干条条框框容易干扰中医思维的运用,凌乱繁杂,不方便驭疾治病。


我依据辨证胜于辨病的观点,结合中医以症状命名来诊断的特点,将临床上以喘息困难为主症的疾病,以方便我运用中医思维进行辨证论治,施药处方。包括西医所谓过敏性支气管哮喘,喘息性支气管炎,支气管扩张,肺结核后期,肺不张,肺气肿,肺源性心脏病,心源性哮喘等等,统称之为喘病。


我认为,教科书为了使人学习方便而条分缕析,层次分明,表面上似乎科学专详,实际上反而使喘病更加庞杂,难以掌握驾驭。例如根据我的观察,临床上所遇过敏性哮喘患者的症状表现,大多并未出现痰鸣如吼的情况,相当一部分是以咳喘同时出现,如当前西医习用的“过敏性咳嗽”,又称“变异性哮喘”。


我按照传统古中医的诊断方式重新定义喘病,扩大了喘病的治疗范围,既符合临床实际,又符合患者对此类病的感受与诉求。这同时也反映了我的学术观点——以古中医的诊断、辨证、处方、用药来治疗喘病,尽可能地不受西医诊断、治疗的误导。


二、喘病的治疗经验与体会


喘病的难治,首先体现在遇见的患者上,往往发病史长达数年、十余年,三、四十年者亦不鲜见。一个24岁的患者,病史就已经有十余年;五六岁的儿童,发病三四年很平常。这些充分说明治疗此类病,中西医者往往束手无策,才造成如此迁延难愈的局面。


外面治疗咳喘病的实际情况基本是以激素打天下,包括许多知名专家、专科医院,也包括数不清的哮喘病研究所、治疗中心,各种祖传秘方、散剂、胶囊制剂,而激素在治疗喘病上也并非屡试不爽,在喘病后期则同样失效。  


我治疗过喘病患者的年龄跨度,从2个月大的婴孩到93岁的老人,地域上则包括大江南北,从海南岛到哈尔滨,发病史短则数日,最长者近50年。总体上看,疗效比较满意,但也曾经走过许多弯路。面对复杂难以取效的病例曾经感到极度困惑,绝望,颇有黔驴技穷之感! 下面我就谈谈自己治疗喘病经历的三个阶段。  


1)初始阶段  


我刚开始治疗喘病,以急慢性支气管炎,过敏性哮喘为主。我始终比较注重采用传统的中医思维方法,察色按脉,首分阴阳(虚实寒热);注重从痰入手辨析病理,处方用药。但是运用最多的是时方,按照脏腑辨证来处方用药,随症加减,间或采用小青龙汤加减。


这一阶段,逐渐形成了我自己的一个经验方——止咳平喘汤:金银花、玄参、黄芩、黄柏、知母、炙麻黄、薏米、白芥子、桔梗、陈皮、姜半夏、大贝、枳壳、厚朴、款冬花、紫苑、太子参、焦三仙、炙甘草。此方对于实热证喘病效果甚佳,先后治愈过咳喘数月,甚至数十年,西医完全束手的顽症。方中炙麻黄是真正的君药,不可或缺!麻黄宣肺平喘,同时化痰之力亦强,与玄参、知母配伍,能突出平喘之功,而减缓温燥之性。麻黄、桔梗宣肺化痰,与枳壳、厚朴降气平喘之品配伍,一宣一降,止咳平喘效佳。麻黄、桔梗宣肺之功,与薏米、白芥子稀释粘痰之功结合,能显著促进痰浊的排出。金银花、黄芩、黄柏、玄参、知母清泻肺热,黄芩、黄柏苦能燥湿,玄参、知母兼有养阴护阴之功;陈皮、姜半夏、大贝燥湿化痰,款冬花、紫苑润肺化痰,平喘止咳,太子参补益肺气,焦三仙消食化痰,兼护胃气,炙甘草调和诸药,益气化痰。从方义的解析可以看出,喘病之顽痰,一部分在化,一部分更在于排,正所谓标本兼治,取效方能快捷。相当一部分病人服药之初,会出现短时间咳嗽加重现象,进而咯出大量粘痰,随之症状大减。患者往往自述:从来没有咯出这么多痰来。而寒证之喘病我主要是运用小青龙汤、厚朴麻黄汤加减;对于年老体迈,动则作喘者,考虑肾不纳气,以参蛤散加入沉香、补骨脂、胡桃仁、熟地、山茱萸等调治。


在服药的同时,我注意到饮食因素对哮喘的不利影响,对病人要求严格忌口,如油腻、油炸、烧烤、羊肉、狗肉、肥牛、牛奶及其制品、无鳞鱼、贝类、虾蟹等等,主要是考虑容易滋腻碍脾,助湿生痰,加重病情。实际上很多咳喘病患者,一方面抱怨此病顽固难愈,百治不效,另一方面餐餐无肉不欢,成人患者烟酒色欲不戒,这是一个不可忽视的原因!但是许多医学同行却对此因素毫不在意,一味只从调方用药上求之,不可不说是一大缺憾。


初始阶段治疗喘病,因为临床经验不足,医学素养浅薄,往往概念化用药,根据症状罗列药物,对于方证、药证尚无足够理解认识,辨证水平较低,疗效成败各半,见效者亦心中不甚了了。有些老年患者服药后,腹泻频频,咳喘加重。一些中青年患者则出现愈服药愈咳喘重的情况。当时百思不解其因,但随着接诊患者的增多,经验的积累,特别是不断精读伤寒类经典,名医医案,逐渐进入到第二阶段。  


2)提高阶段


在此阶段,我对于喘病的认识,有了进一步的加深——辨证也需与辨病查因相结合,对病因的正确认识,决定正确的处方用药。下面以过敏性哮喘为例,我介绍一下自己的治疗心得体会。


哮喘一病,我分为虚证、实证,但是它归根结底是以正虚为本质,痰鸣哮喘为标症。临床虚实夹杂者最常见。哮喘的发病,受外寒,或饮食生冷肥腻,情志抑郁躁怒诱发者较多。


从病因上分析,与当代国人生活方式的西方化紧密相关——长期嗜食生冷肥甘之品,如冰激凌,巧克力,甜点,牛奶,饮料,反季水果,西式快餐,鸡鸭鱼肉,油炸烧烤之品,损伤脾胃而生痰湿;嗜好烟酒,纵情声色,彻夜游戏,损伤心血肾精,蓄热生痰。同时小儿哮喘,与滥用抗生素关系颇大。现在的医院儿科,对于小儿感冒发热,常常给予高、新、贵之抗生素输液及口服,既无济于病情恢复(对感冒病毒无效),又损伤小儿脾胃机能,降低机体免疫力,同时引邪深入(感冒病毒为寒邪,抗生素亦为寒性),闭门流寇。而正确的治法应该是辛温解表,祛邪于外。如此误治,久而久之,病毒留滞于肺系,与固有之痰湿相互搏结,形成顽固难愈之哮喘。一句话,错误的治疗,必然导致顽症痼疾的产生,制造出大量的终身疾病和药下冤魂!哮喘的辨证,阴阳寒热虚实一定要分清,我认为哮喘的病机基本是以本虚标实为主,寒热错杂多见。


哮喘的治疗,由外寒引发者采用麻黄汤,桂枝加厚朴杏子汤,小青龙汤加减治疗。饮食诱发者,采用三子养亲汤合保和丸方加肃肺化痰降气之品治疗。情志诱发者,可以采用大柴胡汤加减治疗。只要做到方证相应,疗效比较显著,但终究为治标之剂,如要根治,防止复发,在饮食忌口的同时,则必须温固脾肾以杜绝生痰之源。


我之前治疗过的一些哮喘病例,开始采用汤药辨证,百般调方换药,宣肺平喘,肃肺平喘,化痰平喘,纳气平喘,不仅无效,反而越见加重。现在通过对过敏性哮喘病因、病机的再认识,通过大量医案的精读体会,采用河车大造丸,金匮肾气汤,四逆汤,青蛾丸,参蛤散,灵芝,冬虫夏草(经济条件高者)的口服治疗,不治喘而喘自愈,使我更加深刻地体会到过敏性哮喘其正虚的本质面目!


在治疗小儿哮喘方面,由于小儿为稚阴稚阳之体,脾虚或食积导致脾胃气机升降失常,相火难降,胆火犯肺型咳喘者多见。第一步我先以自拟止咳平喘汤治标,待咳喘症状消失,紧接着第二部采用自拟散剂(炒山药、炒白术、陈皮、鸡内金、姜半夏、薏米、焦三仙、太子参)口服20-30日,以健脾化痰为主,提高机体免疫力。如此一个月左右,即可达到临床治愈,而且90%病例远期疗效稳定。少数迁延反复者,经过2-4个疗程的治疗调理,也能够达到治愈的疗效。这方面积累的病例达到350余例。


这里还要特别提到我自拟的止咳平喘汤,自临床创立应用以来,对于热证哮喘疗效远远优于一般教科书及名医医案、医话所载处方。根据《内经》“大实有羸状,至虚有盛候”的启示,临床上我以此方加减,亦曾治疗过十余例西医院束手无策,中西药均无效,整日坐床频喘,生活不能自理的重患。虽然患者表面体力难支,但是服用止咳平喘汤后,在一周内明显见效,1个月左右病情基本好转并且稳定。后期通过调补脾肾,肃肺化痰进一步巩固疗效,预后亦良好。对于慢性喘息性支气管炎,肺气肿的治疗,在扶正化痰的同时,按照伤寒方的方证相应原则,对证选用小青龙汤,射干麻黄汤,厚朴麻黄汤,麻杏石甘汤,麻黄汤,桂枝加厚朴杏子汤,大柴胡汤,皂荚丸加减化裁,效果比较满意,但是高龄肾气虚者不可轻易使用厚朴、枳壳等降气药,以免虚虚之弊。现在回想刚开始治疗喘病时服药出现腹泻的病例,当属脾肾阳虚体质,我当时被表面的虚热之象所蒙蔽,给服寒凉清热药以及降气药,导致清阳之气受损,“清气在下,则生飧泻”。对于肺心病,心衰患者我常常采用四逆加人参汤,参附龙牡汤,真武汤,重用制附子30-50克,配合人参,当归,地龙,强心肾,通血脉,平咳喘,显效快而稳定。


3)精进阶段


也就是当前阶段,我对于中医之生理、病理、药理、医理的认识,以内经、伤寒论、本草经、黄元御先生之土枢四象,一气周流理论为基,首诊察色按脉,望神色,脉气机,结合病人地域、节气、运气、家居环境、饮食嗜好、洗浴与起居习性,心理因素,以及当今时代人们多静少动,阴阳乖离的特点,辨象论治,也就是取象比类,从五行六气,六经与经络结合,查病之所在,气之所偏,寒热根源而调之,处方以伤寒为本,用药以本经为矩,整体调恒。对于慢性喘病,病情复杂者,尤为如此:数经、数藏并调,围绕恢复脾胃气机升降,恢复枢轴灵动,进而升肝肾,降肺胆,补虚泻实,以收喘平体康之长效。


如一年前治愈的一例过敏性哮喘,女士,35岁,国企管理工作。夏至前一周前来就诊。病史21年。现症:经常憋气,喘鸣,伴恶寒,急躁易怒,时有口苦,口渴,便溏。平素喜食水果、海鲜,零点以后入寝。苔腻,左脉寸、关部滑实,尺部沉弦;右脉寸部浮紧,关部大而无根,尺部沉弦。夏至阳气在外在上,此为脾土虚,痰湿壅,肺金难降,相火逆升,兼有外寒之象。处方:柴胡桂枝干姜汤加减,并嘱其严格忌口生冷寒凉、膏粱厚味饮食,戌时安寐,避风寒,少洗浴。七剂而安,至今随访未复发。


所谓难者不会,会者不难。目前对于喘病的治疗,我通过整体辨证,辨象求因,结合节气心理、饮食起居,三因制宜,治病求本的原则,运用经方组合化裁,配合饮食宜忌,改变不当习性,治疗比较得心应手,有效率较高,远期疗效比较稳定。而且对于顽固性,病史长的喘病,也擅用大方重剂以克之,符合张琪教授所倡之多靶点整体治疗法,每每屡起沉疴。与此同时我也越来越体会到医道无垠,医者难骄。我愿以学习一生的心态,与诸位中医同道共勉!


来源:上医网



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